Diagnostic et prise en charge des lésions multifocales à HPV, synchrones et métachrones
Pathos
Formation Médicale Continue
Distanciel
JUSTIFICATION ET INTENTION DE PROJET
Résumé du contenu :
Chaque année, on dénombre 3 000 nouveaux cas de cancer du col et 1 000 décès par an.
Le dépistage permet d’identifier 235 000 résultats anormaux par an, dont 35 000 lésions précancéreuses ou cancéreuses.
Les femmes ayant eu une lésion du col utérin transformante ont cinq fois plus de risque que les femmes de la population générale de développer un cancer -induit par HPV. Leur suivi doit être adapté à ce risque, en évitant le sur-diagnostique et le sur-traitement, tout en préservant la fertilité chez les femmes en âge de procréer. La place et le rythme des examens de surveillance (test HPV,
cytologie, colposcopie, prélèvement histologique) vient d’être précisée par de nouvelles recommandations éditées par l’HAS.
Les modalités de surveillance doivent être identiques quel que soit le type de traitement appliqué pour les lésions malpighiennes (destruction, résection, hystérectomie). Autour du processus de dépistage systématique des cancers du col de l’utérus, en même temps que l’usage du frottis cervical et de ses résultats histologiques, les antécédents génétiques, l’état immunitaire sont des éléments à recenser afin d’orienter les suspicions de risque personnel.
Le dépistage ne s’arrête pas à la ménopause, en raison de l’évolution lente des anomalies liées aux HPV.
Ainsi, le test HPV a un rôle pivot dans la stratégie de suivi rapproché, sa négativité évitera des colposcopies anxiogènes et inutiles sur anomalies de bas grade non évolutives
La colposcopie peut être un examen de première intention devant un col macroscopiquement inhabituel, mais elle est en général un examen de deuxième intention après Test HPV + et /ou Frottis pathologique.
Le suivi local d’une émergence suspecte de cancérisation fait partie de la stratégie de surveillance d’un col traité HPV +.
Il obéit à 15 protocoles Inca selon les résultats, l’âge et les antécédents de la patiente différents selon les seuils de 30 et 65 ans.
Le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus conduit les patientes à bénéficier d’un examen clinique complet et permet non seulement d’identifier les lésions cervicales mais aussi de dépister d’autres localisations vaginales, vulvaires et anales de l’HPV car elles font le lit d’une possible cancérisation.
Les cas particuliers des immunodéprimées sera détaillé avec leur prise en charge spécifique.
Le point des connaissances sur l ‘éventualité de prédispositions génétiques à ces lésions multifocales sera également détaillé.
L’élément le plus déterminant du risque de récidive, est la persistance d’une infection à HPV à haut risque, qui est alors une indication à refaire une colposcopie plus ou moins des prélèvements histologiques orientés (biopsies, curetage endocol).
Il n’y a pas de limite d’âge à la surveillance, car le risque se maintient tout au long de la vie.
Les mèmes pilotes de la Société Française de Colposcopie (SFC) sur ce sujet ont tous de manière itérative participé aux Congrès Infogyn à Tarbes puis à Pau, à tour de rôle, dans des sessions construites en commun.
Leur participation individuelle répond à leur implication dans la Société Française de Colposcopie dont ils sont les référents. Actifs.
Cette cohérence a permis la maturation des réflexions et l’actualisation des réponses pratiques aux interrogations des professionnels.
La diversité des problèmes du dépistage et des stratégies face au cancer de la vulve et à la colposcopie est ainsi traitée dans ce programme calé sur la mise en place de guidelines opérationnels
REFERENCES PRINCEPS
- ANAES. Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal. In:
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/frottis_final_-_recommandations.pdf
Saint Denis: ANAES; 2002.
- Conduite à tenir devant une femme présentant une cytologie cervico-utérine anormale Recommandations Inca 2016
- HAS 2019 Évaluation de la recherche des papillomavirus humains (HPV) en dépistage primaire des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus et de la place du double immunomarquage p16/Ki67 Synthèse et recommandations
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-09/synthese_et_recommandations_hpv.pdf
PRINCIPAUX OBJECTIFS PEDAGOGIQUES :
- Connaître les indications des différents examens du dépistage et du suivi (test HPV, direct ou autotest, cytologie, colposcopie) et savoir les proposer selon les arbres décisionnels des recommandations de l’Inca 2016
- Savoir repérer les lésions cervico-vaginales ou périnéo-anales de proximité
- Assurer la visualisation de la jonction en colposcopie, et préciser
- Engager une résection à visée diagnostique sans excès jusqu’à faire en cas de doute un
curetage de l’endocol en l’absence de grossesse.
- Définir les modalités thérapeutiques pertinentes : médicales (immunomodulateurs, antiviraux,
chimiothérapie locale, photo dynamique) ou chirurgicales (exérèse ou destruction par laser ou
cryothérapie)
- Sur les lésions HPV savoir détruire les lésions pour améliorer les symptômes et réduire le
risque de récidive
- Savoir reconnaître une micro invasion
- Savoir diagnostiquer les lésions post thérapeutiques persistantes ou récidivées
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